境内儿科无源医疗器械现状及思考

      医疗器械的快速发展让更多的患者在临床上受益，但儿科医疗器械因其适用人群的特殊性，与成人医疗器械相比存在设计和性能要求的差异。对于境内无源医疗器械，除专门用于儿科患者使用的器械外，一般需要对成人医疗器械进行改进才能用于儿科人群，尤其在儿科植介入治疗器械等领域。该类改良器械对医生的专业水平要求较高，在临床使用过程中也存在一定的风险，或无法完全适用。同时，境内儿科无源医疗器械在研发、临床、监管和经济效益等方面也存在着诸多难题。因此，为攻克儿科无源医疗器械的上市难关，促进儿科无源医疗器械行业的高质量发展，各相关方需共同努力，打通堵点，保障患儿对安全有效的儿科无源器械的使用需求。

一、境内儿科无源医疗器械现状

（一）已上市无源儿科医疗器械产品情况

      基于产品名称和适用范围，在已上市的无源医疗器械中进行了儿科人群相关产品查询。目前，已批准的儿科专用无源医疗器械主要集中在手术器械、呼吸麻醉和急救器械、物理治疗器械、注射输注和防护器械、口腔器械等类别，详细情况汇总如下：

      部分无源医疗器械不声称儿科专用但会在适用范围、说明书中明确适用人群的年龄范围包含儿科人群，如部分经导管人工肺动脉瓣膜系统在适用范围中明确了用于年龄≥12岁，体重≥30kg的患者；部分角膜塑形用硬性透气接触镜在说明书中明确了8岁以下儿童禁用；部分头部固定系统附件产品在型号规格中划分了小儿钛合金头钉和儿童用头钉。

      但绝大多数无源器械不会限制适用人群，而是在临床使用过程中，由医生依据患儿的身体条件选择小规格的产品使用，如心血管介入器械中的导丝导管类产品、无源植入器械中的补片、弹簧圈、支架等产品。

（二）临床紧缺的无源儿科医疗器械情况

      目前境内儿科无源医疗器械紧缺情况较为突出，尤其是植介入类医疗器械。主要集中在以下三个方面：

      一是儿科专用的尺寸匹配的医疗器械。除了专用于儿科的医疗器械外，部分用于儿科的医疗器械为成人用医疗器械的小型化或者适用范围扩大。对于无源医疗器械，最常见的情况为医生会依据儿科患者的身体条件选择某一非儿科专用医疗器械的小尺寸规格进行操作，但是儿科患者的生理状态与成人不同，存在即便使用最小规格器械也不能满足儿科人群生理特征的情况，在此情形下医生会依据临床经验，通过改进成人医疗器械才得以在儿科患者身上使用。如在介入手术中，现有冠状动脉导管尺寸无法满足儿科使用时，医生会进一步考虑使用尺寸更小的外周血管导管进行治疗；骨肉瘤是较常见的发生在20岁以下的青少年或儿童的一种恶性骨肿瘤，但在儿科患者完成相应切除手术后会面临无合适的骨植入产品进行匹配的情况，医生只能通过研究讨论手术方案，对现有骨植入产品进行打磨定制以满足儿科患者的植入需要。

      二是具有儿科人群成长发育“前瞻性”的医疗器械。儿科患者与成人患者不同，在快速成长发育的过程中，其生理状态也会逐渐变化。如儿科用四肢骨折的内固定钢板，除了要符合患儿骨骼尺寸外，还需要考虑植入期间避免压迫骨骺部位以免对儿科患者成长发育造成影响；法洛四联症外科矫治术后的患者，通常是在婴幼儿或未成年时期接受外科肺动脉瓣跨环补片修复右室流出道，患者多于青少年期再次出现严重的中、重度反流，面临需要再次接受肺动脉瓣膜置换手术治疗的情况，而且随着年龄增长，患者外科手术矫治后的右心室流出道发育过程中形成的解剖结构差异巨大，主要体现在右室流出道三维结构尺寸跨度范围大，因此需要更多瓣膜型号。此外，儿科植入类医疗器械需要关注儿科患者和植入材料的长期适配性，应考虑儿科患者随着成长发育与植入材料的匹配性以及永久植入材料留存在体内对患者远期健康受益和风险的影响。

      三是伴随舒适性和趣味性的医疗器械。目前非儿科专用医疗器械是以满足安全性和有效性为首要目的，但是儿科患者的治疗依从性低于成人患者，导致诊断及治疗的难度及风险都大大增加。因此，在满足功能要求前提下，更加舒适、更有趣味性的医疗器械也是目前儿科诊断及治疗有需求的。如脊柱侧弯矫形器，除了满足矫形功能以外，还可进行镂空和隐形设计以增加产品的舒适性；部分输注类器械在满足产品安全有效性的基础上，可增加花纹设计以提高产品的趣味性。

二、儿科无源医疗器械发展面临的问题

（一）市场影响

      儿科无源医疗器械是整个器械市场中不可或缺的一部分。由于进口儿科无源医疗器械起步较早，积累的研发和临床应用经验较多，目前进口儿科无源医疗器械在国内市场占比较大。

      儿科人群的生物学特征、适应证以及临床使用风险，对儿科无源医疗器械的技术开发、验证和生产提出了更多要求，也造成了较高的研发成本。另外，我国近年来出生率逐渐下降，新生儿人口逐渐减少，儿科疾病重诊断、少用药、少手术，使得我国儿科用医疗器械市场逐渐缩小。虽然如先心病等某些儿科疾病发病率高，但是儿科患者数量仍然比成人患者数量少。

      从市场经济收益角度，企业更愿意选择开发和生产体量占比较大的成人医疗器械，其带来的经济收益更为直观。

（二）儿科无源医疗器械研发中的技术难点

      儿科人群的生理状态与成人不同，对于同类器械产品，儿科人群往往面临更高的风险，且随着成长发育，其生理状态也会逐渐变化。因此，在儿科无源医疗器械产品设计开发的过程中，需要基于不同儿科（亚）人群的生理状态，对产品进行更为精细的研发。

      在某些情况下，儿科无源医疗器械需要采用与成人医疗器械不同的验证方法以及更多的验证步骤，以进一步提高产品的安全有效性。此外，相较于成人，儿科人群对于器械的依从度差，在使用过程中更容易出现失误。这对于儿科无源医疗器械的可用性及验证提出了更高的要求。对于植入类儿科无源医疗器械，企业在产品设计和材料选择方面也需要慎重考虑。一方面，需要考虑植入材料与儿科人群成长发育不同阶段的匹配性，以及在不同年龄段植入期间的安全有效性。另一方面，如果是永久植入材料，还应考虑该材料在体内对儿科人群远期健康的影响以及风险受益，包括成长发育、心理、并发症等。

（三）开展儿科无源医疗器械临床试验的潜在挑战

      与成人相比，儿科（亚）人群在病理生理学、生理学、解剖学和人为因素方面有更多的变化，也为儿科无源医疗器械临床试验的开展带来诸多挑战。例如，符合临床适应证的儿科（亚）人群数量少且分散，临床试验入组较为困难，进而增加开展临床试验所需的时间。其次，对于临床研究设计中的部分评价指标涉及实验室检查的，可能存在较难从儿科人群中获得检查数据的困难，如无法从新生儿身上安全地获得足够的用于测试所需的血液量。另外，与成人受试者相比，儿童尤其是婴幼儿无法满足自身需求，较难完整准确地表达自身感受，更多情况下需要依靠父母或监护人进行照料，密切观察患儿的症状以及异常情况。

三、思考与展望

      儿科无源医疗器械的紧缺性和特殊性，给医疗器械生产企业、监管机构都提出了新的挑战。基于国内已上市儿科无源医疗器械产品情况、行业发展及上市面临的困难，结合境内外法规及临床应用情况，现提出以下思考：

      1．针对儿科无源医疗器械的上市情况和临床需求，可以加强对儿科医疗器械研发、创新和注册的鼓励与支持，充分调动企业研发的积极性，增加儿科无源医疗器械的基础研究和应用研究，促进新技术的推广和应用。

      2．持续开展监管科学研究，可参考借鉴美国FDA发布的相关指南以及国家药监局发布的儿科人群药物研究相关指导文件，研究制定并不断完善儿科无源医疗器械相关审评工具及技术文件，促进科学审评和监管，加快产品上市，实现境内儿科无源医疗器械行业的高质量发展。